Bevor Sie Leistungen von der Pflegekasse bekommen, muss erst eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Dies geschieht durch Bestimmung des Pflegegrads. Für gesetzlich Versicherte erfolgt diese Bestimmung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), privat Versicherte werden durch MEDICPROOF begutachtet.
Wir erklären Ihnen, was Sie hierzu unternehmen müssen.
Das Wichtigste kurz zusammengefasst:
- Nach der Beantragung eines Pflegegrades bei Ihrer Pflegekasse wird die Pflegebedürftigkeit des Versicherten geprüft. Die Begutachtung wird durch den MDK oder MEDICPROOF bei der pflegebedürftigen Person zu Hause vorgenommen.
- Der Begutachtungstermin wird Ihnen rechtzeitig angekündigt, sodass Sie sich mit einem Angehörigen in Ruhe auf den Termin vorbereiten können.
- Auf Grundlage der Begutachtung trifft die Pflegekasse eine Entscheidung über Ihre Pflegebedürftigkeit.
- Sie bekommen die Entscheidung als Bescheid mitgeteilt. Wenn Sie mit dieser Entscheidung nicht zufrieden sind, können Sie innerhalb eines Monats ab Bekanntgabe Widerspruch einlegen.
Inhaltsverzeichnis
- Was passiert nach der Beantragung eines Pflegegrades?
- Wie läuft die Begutachtung ab?
- Wie kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
- Weitere Fragen
Was passiert nach der Beantragung eines Pflegegrades?
Nach der Beantragung eines Pflegegrades bei Ihrer Pflegekasse beauftragt Ihre Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. MEDICPROOF mit der Begutachtung Ihrer Pflegebedürftigkeit. Die Gutachter sind ausgebildete Ärzte oder Pflegefachkräfte. Der Gutachter nimmt mit Ihnen Kontakt auf und vereinbart mit Ihnen einen Hausbesuch.
Praxiserfahrung: Die Gutachter der Pflegekassen haben einen vollen Terminplan. Es kommt vor, dass die Pflegekassen allein über die Antragstellung zu beurteilen versuchen, ob bei Ihnen wirklich eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Wird eine Dringlichkeit abgelehnt kann das dazu führen, dass Ihr Antrag unbearbeitet liegen bleibt. Das müssen Sie nicht hinnehmen. In einem anderen Artikel informieren wir Sie, an welche Fristen sich die Pflegekasse halten muss.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Der Gutachter prüft Ihren Unterstützungsbedarf im Alltag. Dazu existiert für jede Prüfung ein standardisierter Fragebogen mit über 60 Fragen, die der Gutachter Punkt für Punkt abarbeitet. Dazu stellt er Ihnen Fragen zur Un-/Selbstständigkeit in insgesamt sechs Lebensbereichen.
Diese Lebensbereiche sind:
- Mobilität,
- Geistige und Kommunikative Fähigkeiten,
- Vorliegen von psychischen oder physischen Beeinträchtigungen und Verhaltensweisen,
- Selbstversorgung,
- Umgang mit Krankheit und medizinsicher Versorgung,
- Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte.
Anhand Ihrer Angaben und der Wahrnehmung des Gutachters wird dann in einem komplizierten Verfahren der Pflegegrad errechnet.
Tipp: Wir bieten Ihnen auf unserer Webseite einen solchen Pflegegrad-Rechner kostenlos an. Damit können Sie Ihren voraussichtlichen Pflegegrad bestimmen und haben einen Vergleichswert gegenüber dem Prüfungsergebnis des MDK, bei der Sie dann kritische Nachfragen stellen können.
Wie kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
Eine Vorbereitung auf die Begutachtung können Sie bereits mit unserem kostenlosen Pflegegrad-Rechner vornehmen. Die Prüfungsfragen dort sind identisch mit denen des Gutachters. Damit bekommen Sie einen sehr guten Eindruck vom Ablauf der Prüfung.
Mindestens eine, besser zwei Wochen vor dem Termin zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sollten Sie als pflegebedürftige Person oder als Angehöriger damit beginnen, ein Pflegetagebuch zu führen. In diesen ein bis zwei Wochen dokumentieren Sie dann den täglichen Pflegeaufwand.
Kostenloses Pflegetagebuch: Das Bundesgesundheitsministerium stellt ein solches Pflegetagebuch (auf Seite 7) zum kostenlosen Download bereit.
Die Erfahrung zeigt, dass pflegebedürftige Menschen im Moment der Prüfung häufig versuchen, besonders gut abzuschneiden. Ehrliche Antworten die auf Fragen der Gutachter gegeben werden müssen, werden teilweise als peinlich empfunden oder falsch eingeschätzt. Pflegebedürftige Menschen versuchen dann, Ihre Lage positiver darzustellen, als sie wirklich ist. Eine gerechte Einschätzung der Pflegebedürftigkeit kann so natürlich nicht gelingen. Hier kann das Pflegetagebuch als Stütze dienen und dem Gutachter benötigte Hilfestellungen und Problemlagen aufzeigen.
Tipp: Auch Angehörige sollten unbedingt im Begutachtungstermin zur Seite stehen und sich nicht scheuen, Problemlagen anzusprechen und aufzuzeigen. Das muss auch nicht im Beisein des pflegebedürftigen Menschen passieren.
Um die Prüfung des Gutachters zu beschleunigen können Sie am Begutachtungstag einige Dokumente in Kopie bereitlegen:
- Ihren Medikamentenplan,
- aktuelle Arzt- oder Entlassungsberichte,
- eine Auflistung mit genutzten Hilfsmitteln (Brille, Hörgerät, Gehilfen, Rollator, …)
- Ihren Schwerbehindertenausweis
- Pflegetagebuch sowie Notizen über die Entwicklung der Pflegebedürftigkeit und den Unterstützungsbedarf im Alltag.
Weitere Ratgeber
- Wie stelle ich einen Antrag auf Pflegeleistungen?
- Welche Fristen muss die Pflegekasse einhalten?
- Pflegegrad oder Pflegeleistungen abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage
